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肺癌脑转移,先选择靶向治疗,还是先选择放疗?
时间:2017-11-23   作者:奥希替尼 【转载】   

  对于EGFR突变型非小细胞肺癌患者,脑转移是诊断和复发时的第二常见部位。

  25%~50% NSCLC(非小细胞肺癌)在整个疾病过程中出现 脑转移。

  30%~60% EGFR突变、40%~70% ALK阳性患者发生脑转移。

  以下是常见EGFR、ALK靶向药治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效:

  EGFR-TKIs:

  吉非替尼:单药治疗EGFR基因敏感突变的肺腺癌伴脑转移患者的ORR为87.8%,中位颅内PFS为14.5个月,中位OS为21.9个月。

  厄洛替尼:二线治疗无症状的NSCLC脑转移的中位颅内PFS为10.13个月,中位OS为18.9个月。

  埃克替尼:BRAIN研究(CTONG1201)结果显示,埃克替尼与WBRT±化疗相比,中位颅内PFS分别为4.8个月和10.0个月;6个月颅内PFS率分别为48.0%和72.0%,颅内ORR分别为40.9%和67.1% 。

  奥希替尼( AZD9291):对于一线EGFR-TKI治疗后进展并伴有EGFR T790M突变的NSCLC脑转移患者。

  奥希替尼治疗与培美曲塞联合铂类化疗的PFS分别为8.5个月和4.2个月。

  2017ASCO大会上公布了AURA3研究中奥希替尼(AZD9291)治疗伴有脑转移的T790M阳性NSCLC患者的临床数据。

  奥希替尼在脑转移非小细胞肺癌肺癌患者中的生存期为(PFS)11.7 个月;总体客观有效率为70%。

  那么临床实践中应该如何为EGFR突变型NSCLC脑转移患者制定治疗方案?

  先放疗还是先使用EGFR-TKI?

  在非小细胞肺癌(NSCLC)患者的疾病过程中,40%会出现脑转移,而表皮生长因子受体(EGFR)突变患者这一比例更高。

  脑转移传统治疗方式包括立体定向放射外科治疗(SRS)、全脑放疗(WBRT)或两者相结合。

  许多II期研究评估了脑转移患者EGFR-TKI序贯SRS或WBRT对比SRS或WBRT序贯EGFR-TKI的疗效。

  究竟何种治疗策略是EGFR突变型NSCLC脑转移患者的最佳治疗方式?

  回顾性分析一项6个研究中心,未接受过EGFR-TKI治疗的EGFR突变型NSCLC脑转移患者。

  共纳入351例患者,A组131例(37%),B组120例(34%),C组100例(29%)。

  A组:接受EGFR-TKI序贯SRS或WBRT。

  B组:WBRT序贯EGFR-TKI治疗。

  C组:SRS序贯EGFR-TKI治疗。

  结果

  A组患者较其他两组存在症状性脑转移的比例低(A组12%vsB组51%及C组49%; P<0.001)。

  脑转移灶≤1cm的比例更高(A组66%vsB组35%及C组44%; P<0.001)。

  B组患者预后不良因素更明显(B组75% vsA组59%及C组52%; P =0 .001),脑转移灶>10个的比例更多(B组37% vs.A组15%及C组7%; P<0.001)。

  A组和B组患者在确诊时为IV期的比例更高(A组91%及B组92% vs. C组80%; P = 0.014)。

  对于全部研究队列,脑转移后总生存期为30个月。

  A组25个月,B组 30 个月,C组46 个月,三组具有统计学差异(P<0.001)。

  三组两年生存率分别为51%, 62%,78% 。

  多因素分析显示先SRS治疗是OS提高的独立相关因素;先WBRT也是总生存期提高的独立相关因素。

  三组颅内病灶进展的时间分别为17个月、24个月、23个月,具有统计学差异(P=0.025)。

  应用竞争风险回归模型,先SRS和WBRT治疗具有降低颅内进展的趋势,但没有达到统计学差异(P=0.640)。

  先SRS较接受WBRT或EGFR-TKI治疗具有更长的总生存期(SRS 64个月 ;WBRT 52个月;EGFR-TKI 32个月)。

  A组的131例患者中68例出现颅内进展并接受了放疗(29例SRS,29例WBRT,10例SRS+WBRT)。

  B组120例患者中有29例(24%)后序接受了SRS。

  C组100例患者中有25例(25%)后续再次进行SRS、11(11%)例接受后续WBRT、8例(9%)接受了后续SRS+WBRT。

  结论

  如果先EGFR-TKI治疗,而延后放疗对于EGFR突变型NSCLC脑转移患者不利,立体定向放疗之后接着EGFR-TKI可以使这类患者延长生存并避免WBRT造成的潜在认知功能障碍等不良反应。

  也就是说,先放疗再靶向治疗的生存率更高。

  该研究对于EGFR-TKI先应用于EGFR突变型NSCLC脑转移患者得出了不利的结论,更推荐先使用SRS序贯EGFR-TKI的治疗策略

  虽然结果显示了三组OS具有统计学差异(SRS 46月、WBRT30月、EGFR-TKI 25月),但这不足以改变目前临床实践。因此这个试验结果仅供参考。

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