之前医学界认为，符合女性、不吸烟、腺癌这3个因素的肺癌病人，使用吉非替尼或厄洛替尼这两种分子靶向药物治疗有效率可达60%。

　　后来研究发现，基因突变才是关键因素，如果检测出有EGFR突变的肺癌病人，服用这两种分子靶向药物，治疗有效率可达70%～80%，很多晚期病人已经存活3～5年，最长7年。

　　不知道你们发现没有，即便基因检测EGFR阳性，仍然有20-30%的患者使用EGFR-TKI治疗无效，也就是我们曾经说过的EGFR原发耐药，病人天生对这种TKI无效。

　　为什么呢？主要原因有3个。

　　1肿瘤的异质性

　　这个词是老生常谈了，在癌细胞发生突变以后，基因无法指导细胞正常生长，所以各个细胞都十分有个性，可以说是良莠不齐，分化方式也大不一样，导致癌细胞的生长速度、浸润深度、对药物的敏感性都不一样。

　　2突变丰度

　　还是举EGFR突变的例子，EGFR突变的量，比如说发生了EGFR19外显子突变，那么有些癌细胞有EGFR19外显子突变，有些癌细胞就没有AZD9291价格，有这个点突变说明就有针对性的靶点可以靶向治疗，那么同一个人体内出现EGFR19外显子突变是多还是少，这就称之为突变丰度。

　　突变丰度到底对疗效有多大影响？

　　让我们来看一组试验：

　　JCO杂志上发表过广东省人民医院吴一龙教授团队的研究成果：EGFR突变丰度可以预测吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌的疗效。

　　在100名晚期非小细胞肺癌患者中，51例为高丰度组，18例为低丰度组，31例为野生型。给予EGFR-TKI（易瑞沙）治疗。

　　结果高丰度组和低丰度组的中位疾病不恶化时间分别是11.3个月和 6.9个月。

　　低丰度组的中位疾病不恶化时间比野生型组的中位疾病不恶化时间也显著延长。

　　因此，非小细胞肺癌EGFR突变不仅存在“ 有 ”或“ 无 ”的质的差异， 还存在“ 多 ”与“ 少 ”的量的差异， 而突变量的多和少与易瑞沙的疗效相关。

　　突变丰度有什么影响呢？很明显，如果突变丰度高，说明靶点位点多，靶向药也就能结合更多靶点，所以疗效也会相对更好。

　　如果你效果不好，有可能是突变丰度低。

　　3具有其他耐药突变

　　很多病人在使用EHFR-TKI的时候，大概1年左右疾病会出现新的进展，基因一检测，就发现实出现了二次突变，大部分是出现了T790M突变。

　　其实除了二次突变，还有一种可能就是一开始就有T790M突变，所以有些一代EGFR-TKI无效。

　　对于这种情况，也是有讲究的，也就是说AZD9291价格，对于一开始T790M突变，如果单独使用一代EGFR-TKI无效，可以使用特罗凯或易瑞沙联合贝伐单抗，治疗效果优于EGFR靶向药物单药。

　　这个结论在下面试验中有体现。

　　BELIEF试验是一项多中心、开放的Ⅱ期临床试验，这个试验比较特殊，进行了横向和总纵向对比，特罗凯+贝伐单抗VS单用特罗凯、有原发T790M突变VS没有T790M突变。

　　在这个基础上，纳入109名转移或者不可根治手术或放疗的局部晚期非小细胞肺癌患者，两组给予特罗凯联合贝伐单抗治疗、两组都给予特罗凯单药治疗AZD9291价格，37名患者存在原发T790M突变，72人没有T790M突变。

　　特罗凯+贝伐单抗：结果有T790M突变组中位疾病疾病不恶化时间为16个月，没有T790M突变的中位疾病疾病不恶化时间为10.5个月。1年内疾病不恶化率为72.4%,没有T790M突变的49.4%。

　　单用特罗凯：有T790M突变的中位疾病不恶化时间为15.8个月，没有T790M突变的中位疾病不恶化时间为9.7个月。

　　但是对于另一种情况，如果T790M是继发性的，也就是使用一代EGFR靶向治疗后产生的，那么使用AZD9291效果会比较好。

　　这就是为什么有的人明明有EGFR突变，靶向药却效果不好！就是因为肿瘤异质性、突变丰度以及其他耐药突变的出现。

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