再谈EGFR T790M突变论述

T790M突变的检测方法

液体活检技术作为一种非侵入性的检测方法，可以替代取肿瘤组织进行T790M的检测。通过液体活检，医生能够建立肿瘤基因表达谱、靶向突变用药、及时判断治疗是否有效、动态调节治疗方案等。对于NSCLC患者而言，液体活检技术能够用于肿瘤的早期筛查、疗效和预后评估以及耐药检测等，具有传统组织活检不具备的诸多优势。

文献报道的检测T790M基因突变的方法:基因扩增后直接测序法(Directsequencing，DS),突变富集PCR法,扩增阻碍突变系统(Amplification refractory mutation system，ARMS)法,蝎形探针扩增阻滞突变系统(Scorpions amplification refractory mutation system，SARMS)法,基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(Matrix-assistedlaserdesorption/ionization time of flight mass spectrometry，MALDITOFMS),PCR-集落杂交法(Colony hybridization，CH)和二代测序法(Next-generation sequencing，NGS)等。

由于T790M突变的高度异质性，液体活检阳性的患者组织活检的结果可能会是阴性，而组织活检阳性的患者液体活检可能会是阴性。因而，液体活检和组织活检对有肿瘤进展的EGFE-TKIs抗性患者的T790M状态信息可以进行互补。由于液体活检的无创和便利性，只有当液体活检为阴性时，需要进行组织活检。但是必须强调的是，在患者的状态良好，且容易获得病变组织的情况下，可能应首先选择组织活检，因为组织活检可以揭示表型变化如SCLC转化，而液体活检则无法确定。不过，组织活检无法揭示T790M突变患者存在的异质表达。

检测结果分析

液体活检结果说明应当考虑是否检测到敏感突变。事实上，我们期望疾病复发的EGFR突变患者在TKI治疗后能保持敏感突变。因此在大多数情况下，在ctDNA中应同时检测到T790M突变和敏感突变。如果一次液体活检T790M阳性，但不含敏感突变，这个结果应该通过正交技术确认以排除假阳性。另一方面，如果敏感突变和耐药突变两种都没有检测到，则有可能血浆中用于突变分析的ctDNA含量过低，此时应该被认为是无信息获得，而不是阴性。

表1.基于患者ctDNA中EGFR敏感突变和T790M检测结果的临床阐释

已经发现在奥希替尼AZD9291针对EGFR突变的NSCLC患者的AURA实验中，在ctDNA中检测到EGFR突变（血浆T790M阴性/ 敏感突变阴性，无信息的T790M测试）具有64％的ORR（95％CI：45-79），中位PFS为15.2个月。相比之下，血浆样品T790M阴性但敏感突变阳性的病例（T790M检测阴性）具有更差的结果：ORR为38％（95％CI：26-50）和中位PFS为4.4个月。由于与敏感突变相比而言，T790M突变异质性高，检测方法灵敏度较低。因此在血浆T790M无信息的患者中，以及在T790M检测阴性的情况下推荐进行组织活检。在ctDNA中利用敏感突变的存在对T790M的检测评估，同时也应该检测两种突变之间的比例，因为这可能对患者应用第三代TKIs药物反应影响更高。因此，在液体活检和肿瘤组织中，定量评估EGFR突变更有价值。