治疗肺癌的靶向药有哪些？先吃azd9291可以吗？

　　不久前，吴一龙教授在第十五届全国肺癌大会上总结了肺癌常用的靶向药的用药方案和用药顺序，包括总结了各个类型的肺癌在一线、二线、三线治疗方案的选择。

　　目前的肺癌治疗主要包括以下3种模式：

　　根据有无基因突变筛选出适合进行靶向治疗的患者；

　　根据已有的研究结果选择一线、二线及三线治疗；

　　对于突变阴性的患者，则筛选其PD-L1状态以明确是否可行免疫治疗。

　　注：TKI，酪氨酸激酶抑制剂；AZD9291，奥希替尼；alectinib，2代ALK-TKI艾乐替尼；PD-L1，程序性死亡受体配体-1；pembrolizumab，程序性死亡受体-1（PD-1）单抗；Pem，培美曲塞；cis，顺铂；Tax，紫杉醇；carbo，卡铂；Bev，贝伐珠单抗nivolumab，PD-1单抗；atezolizumab，PD-L1单抗。

　　随着越来越多药物的出现，在携带突变NSCLC患者的治疗中，面对市场上众多的靶向药物，如何利用这些药物制定出最佳方案，是所有临床医生面临的共同挑战，也成为研究领域的一大热点。

　　目前已有多项研究头对头比较了EGFR-TKI一线治疗的疗效，其中，一代EGFR-TKI  吉非替尼（gefitinib）与我国原创药物埃克替尼（icotinib）在ICOGEN （非选择患者）研究中疗效相当；

　　吉非替尼与另一个一代药物厄洛替尼（erlotinib）在CTONG0901、WJOG5109L（非选择患者）研究中亦不相上下；

　　尽管在在ARCHER1009  （非选择患者）研究中，二代的dacomitinib与厄洛替尼相比未出现显著差异，但在筛选人群入组的ARCHER1050研究中，dacomitinib展现出了生存优势；

　　而在LUX-LUBF7研究中，另一个二代EGFR-TKI药物阿法替尼亦优于吉非替尼。此外，比较吉非替尼与三代EGFR-TKI药物奥希替尼（AZD9291）的FLAURA研究提示，三代的奥希替尼显著更优。

　　下图将比较结果进行了总结：

　　此外，随着研究的不断开展，新的知识也不断涌现。针对EGFR突变的不同类型，不同的EGFR-TKI的疗效也各不相同。

　　亚型众多的EGFR突变的治疗，可以向ALK突变的治疗学习，根据突变选择敏感的TKI，出现另一突变后，再据此选择另一个TKI，如此类推，具有目的性地用药，来实现治疗目的。

　　对现有药物的应用进行细化，结合现有资料，用药顺序和用药策略可总结如下：

　　1、对于EGFR突变亚型为DEL19及21 L858R的患者

　　一线治疗可选用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼，dacomitinib的一线治疗地位需等待监管机构的审批上市；

　　对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

　　三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

　　2、对于罕见或双突变的患者

　　一线治疗可选用阿法替尼，其中20外显子插入FQEA的患者，一线治疗可选择厄洛替尼或吉非替尼；

　　对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

　　三线治疗方案为单药化疗±贝伐珠单抗。

　　3、对于脑转移患者

　　一线选择埃克替尼或厄洛替尼；

　　对于二线治疗，T790M阳性，选择奥希替尼；

　　T790M阴性，选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

　　三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

　　4、对于T790M 突变患者

　　一线选择奥希替尼；

　　二线采用双药化疗 ± 贝伐珠单抗；

　　三线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。

　　对于20外显子插入（除外A763-Y764插入FQEA）患者  一线选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗，或参与临床试验，二线方案为单药化疗 ±  贝伐珠单抗。

　　EGFR-TKI显著改善了晚期肺癌的疗效，引领肺癌治疗进入精准治疗时代。

　　然而，经过大约1年的无进展生存（PFS），EGFR-TKI发生继发耐药。

　　耐药机制有多种，个体化分子耐药病例也越来越多，如何让这些病例成为高级别的证据。是现行肺癌治疗所面临的挑战。

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